Wie man das Retax-Schwert scharf hält…

abgelehntKranke Kassen dürfen bekanntlich die korrekte Belieferung von Rezepten anzweifeln. Und das ist auch ok, weil bei Abrechnungsfehlern eine Seite ja bekanntenlich nicht einfach ihr (Un)Recht gegen die andere Seite durchsetzen können sollte. Dieses einseitige Recht aber haben die kranken Kassen sich selbst zugestanden – die Bezahlung von nachweislich erbrachten Leistungen rückwirkend auf Null zu setzen, weil gegen einen Formalie bei der Verschreibung verstoßen wurde. Solche Fehler werden meist durch die verordnende Arztpraxis verursacht, und sind zum Teil so geringfügig, dass man nicht einmal behaupten könne, die Patientensicherheit sei eventuell gefährdet. Würden Apotheken in solch einem Fall auf die „korrekte“ Ausstellung des Rezeptes bestehen, würde der Apotheker wohl eher ein Beruhigungsmittel intramuskulär als ein neues Rezept vom Arzt bekommen, denn es geht zum Teil um schwachsinnigste Probleme. Nichts desto trotz haben einige kranke Kassen sogar die „Heilung“ dieser Rezepte – also die (nachträgliche) Bestätigung der korrekten Belieferung durch den verschreibenden Arzt – für verboten erklärt. Das sollte sich ja nun ändern…

Um das ganze mal an einem konkreten Beispielen greifbar zu machen, sei hier die Praxis des Retaxationsdienstleisters „ProtaxPlus“ erklärt, welcher sich bei die Retaxierung von Rezepten mit Formfehlern zwischen September und Dezember 2011 mit besonders viel Ruhm bekleckert hat. Dieser hatte sich auf BtM-Verschreibungen gestürzt, an die die BtMVV [1] besonders scharfe Anforderungen stellt.

  • In §9 Absatz 1 Satz 5 wird dort der Vermerk „Gemäß schriftlicher Anweisung“ gefordert, sollte der Arzt keine genaue (und sehr komplizierte) Dosierungsanweisung rezeptieren. Wurde durch die Arztpraxis aber z.B. „gem. schriftl. Anw.“ auf das Rezept aufgetragen, wurde das als „Gesetzesverstoß“ gewertet und mit der Rückeinziehung der Rezeptsumme bestraft.
  • Auch wenn der Arzt bei BtM-Tabletten statt „2x täglich 1 Tablette“ nur „2×1“ oder auch „1-0-1-0“ als gängige Dosierschemata aufschrieb, war das für die kranken Kassen ein Gesetzesverstoß und damit das Rezept nicht zu bezahlen.

Spannender Weise wurden die betroffenen Apotheken durch die kranken Kassen nicht bei der Bundenopiumstelle gegen diese Gesetzesverstöße angezeigt, wie man es erwarten sollte, wenn man über so eine Straftaten stolper konstruiert. Nein, für die Kassen war die Rückforderung der Geldsummen Strafe genug – so werden es die Apotheken lernen!

Wirklich interessant ist dabei zu wissen, dass solche Prüfungen verstärkt auf Rezepte mit hoher Nennsumme gemacht wurden und werden, an denen Apotheken sowieso kaum noch etwas verdienen. Innerhalb von 3 Monaten waren einige betroffene Apotheken wegen dieser Praxis an den Rand ihrer wirtschaftlichen Reserven gedrängt.

Erinnern wir uns: Die Apotheke hat das Medikament beim Einkauf bereits bezahlt. Die MwSt. ist bereits an den Staat abgeführt. Der Patient hat das Medikament bereits vollständig aufgebraucht, hat keine Folgeprobleme und freut sich über eine adäquate und schnelle Behandlung. Und ca. 1 Jahr später wird das komplette Geld (inkl. Einkaufspreis und MwSt.) rückwirkend eingefordert, und die Apotheke bleibt auf den Kosten sitzen und hat den Patienten „umsonst“ versorgt [2].

Nun konnten die Apotheken – in diesem Fall mit der tatsächlich vorhandenen Unterstützung der Politik – eine vorläufige Einigung zumindest bei diesen größtenteils ungerechtfertigten BtM-Retaxationen erziehlen – ganze 9 Monate später. Solange haben Apotheken auf Außendstände – bei einigen munkelte man von bis zu 30.000€ – gewartet.

Damit sind die Form-Retaxationen aber noch lange nicht vom Tisch! Die Einigung betraf nur die oben genannten BtM-Retaxationen.

Damit sich an dieser Front etwas bewegt, verhandelt der „Deutsche ApothekerVerein“ (DAV) nun schon länger – effektiv etwa wiederum seit ca. 9 Monaten – mit dem „GKV-Spitzenverband“ [3] über eine Änderung der Verträge. Auch die bishereigen Verträge geben die Null-Retaxationen nicht wortwörtlich her, lassen sich aber von findigen Juristen so auslegen. Und was passiert, wenn so eine neue Vertragsklausel spruchreif ausgearbeitet ist? Der „GKV-Spitzenverband“ wird von einzelen Mitgliedern an der Unterschrift gehindert. In diesem Fall insbesondere durch die „AOK-Baden-Württemberg“.

Wer die „AOK Baden-Württemberg“ bisher nicht auf meinem Blog gefunden hat, lese sich diesen und diesen Artikel aufmerksam durch. Wer ist federführend bei dem Impfstoff-Verschreibungsk(r)ampf-Drama? Die „AOK BW“ hat mit den Apotheken also noch ein Hühnchen zu rupfen, weil die bösen bösen Apotheken einfach nicht bei der Belieferung von Impfstoffen gegen Gesetze verstoßen möchten, und deswegen sogar eine Klage eingereicht haben. An dieser Stelle muss ich spekulieren, da von keiner Seite zur Zeit eine offizielle Mitteilung erhältlich ist: Aber was die „AOK BW“ da scheinbar gerade versucht, ist schlicht und ergreifend Erpressung [4]. Und die lautet: Liebe Apotheken, entweder ihr beliefert uns rechtswidrig ausgestellte Impfstoff-Rezepte [das wäre „Anstiftung zu einer Straftat“], oder wir behalten uns vor, eure abgerechneten Rezepte auf 0€ zu retaxieren bis die Schwarte kracht [das wäre dann der „angedrohter Vermögensschaden“]. Natürlich wurde das so nie gesagt – und es wird so auch nie gesagt werden. Aber bei diplomatischen Verhandlungen sollte man den Text zwischen den Zeilen sehr wohl beachten – und ich sah mich in Hinblick auf die Erfahrungen der letzten Jahre mit Politik und kranken Kassen leider gezwungen, die Meldung derarzt zu interpretieren. Lenkt der DAV jetzt ein, ist die Klage des LAV BW gegen die AOK BW natürlich hinfällig und die (potenziell) illegale Rezeptbelieferung vertraglich akzeptiert. Das ist ein Unding!

Ich möchte betonen, dass ich inständig hoffe, mich geirrt werden zu haben [5].

Aber das ganze birgt noch mehr Ungemach. Denn „demnach sollten Apotheker Vereinbarungen zwischen Krankenkassen und Ärzten auch ohne direkte Beteiligung umsetzen müssen“. So eine Konstruktion nennt sich dann „Verträge zu Lasten Dritter“. Und das bedeutet: Wenn die AOK und die Kassenärztliche Vereinigung (KV) irgendeinen Blödsinn vereinbaren, haben die Apotheken diesen Quatsch umzusetzen. Ob es legal ist oder illegal. Ob es Geld bring oder kostet. Ganz egal. (Als Beispiel: Ich mache mit der Bahn aus, dass ein Taxi mich für 10€ durch die ganze Stadt bringen muss -und der Taxifahrer wird halt einfach nicht gefragt. Was? Der will das nicht? Der will selber mitreden bei seiner Arbeit? Böser Taxifahrer, pfui!) Dass muss man sich mal auf der Zunge zergehen lassen.

Nun kennen sich Apotheken ja mit „Verträgen zu Lasten Dritter“ sehr gut aus, denn die Rabattverträge der kranken Kassen, die die Apotheken kostenlos aber unter Strafandrohung umsetzen müssen, sind auch nichts anderes. Aber da die Ärzte noch mit ins Boot zu holen, damit man die wirklich wichtige (aber in letzter Zeit sowieso sehr schwierige) Komunikation zwischen Ärzten und Apotheke(r)n weiter torpediert, grenzt für mich an die Planung einer Massenkörperverletzung an der Bevölkerung Deutschlands seitens der kranken Kassen.
Fazit:
Ich finde in diesem Fall besonders spannend, dass es sich bei Apotheken und Krankenkassen ja um Vertragspartner  handelt. Ich mag mich ja gedanklich einen Knick haben, aber unter partnerschaftlichem und fairen Umgang verstehe ich etwas anderes!

—————————-
[1] Betäubungsmittelverschreibungsverordnung
[2] Umsonst war die Versorgung des Patienten natürlich nicht, denn dieser war korrekt versorgt. Nur hat der Patient seine Arzneimittel zum Zeitpunkt des Retax (ca. 6 bis 18 Monate nach Rezeptbelieferung) natürlich schon längst aufgebraucht. Folgerichtig war die Versorgung des Patienten dann für die versichernde Kassen kostenlos
[3]
Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherungen (Deutschlands), das Sprachrohr aller Primär- und Ersatzkassen.
[4] Bei der Erpressung (Quelle) versucht ein Erpresser, sich selbst oder Dritte rechtswidrig durch Gewalt oder durch Androhung eines empfindlichen Übels zu Lasten eines anderen zu bereichern. Die Erpressung aus juristischer Perspektive nach § 253 StGB setzt neben der Nötigung einen durch sie bewirkten Vermögensnachteil des Genötigten oder eines Dritten voraus. Der Genötigte bedarf dabei einer echten Wahlfreiheit, ob er die Handlung des Täters hinnimmt oder mittels einer (Selbst-)Schädigung den Vermögensschaden herbeiführt. Andererseits muss die angestrebte Bereicherung selbst rechtswidrig sein. Daran fehlt es, wenn ein entsprechender zivilrechtlicher Anspruch besteht.
[5] Das ist Futur Plusquamperfekt II. Wer es mir nicht glaubt, soll mir einen Duden geschenkt haben werden… 😀

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7 Gedanken zu „Wie man das Retax-Schwert scharf hält…

  1. Echt unglaublich… aber als normaler Bürger kann man da wohl nicht wirklich was machen, oder?

    Ich hoffe ja, dass meine Apotheke kein Problem bekommt, weil sie mir gestern ein Medikament von einer anderen Marke abgegeben haben als auf dem Rezept stand… die Marke war nicht da, ich brauchte es möglichst sofort – habe aber gleich gesagt, dass ich nicht möchte, dass womöglich Apotheke oder Arzt deshalb Ärger oder Regressforderungen bekommen… die Apothekerin (war glaub ich die Chefin) meinte, sie kriegt das schon hin… ich hoffe es für sie, auch wenn es immerhin kein allzu teures Medikament war (keine Ahnung, ob sie das bei einem teureren auch gemacht hätte). Ich dachte aber, dass es eigentlich eh egal ist, welche Marke der Arzt drauf schreibt – muss er nicht nur Wirkstoff und Dosierung draufschreiben, meinetwegen auch mit einer Marke, und die Apo sucht dann raus, von welchem Händler sie es mir geben dürfen/ müssen (außer natürlich bei „aut idem“)? Sie meinte am Ende auf jeden Fall, dass es für dieses Medikament bei meiner Kasse gar keinen Rabattvertrag gäbe und dass das Präparat, was sie vorrätig hatten, ganze 4 Cent teurer ist als das andere. Sie murmelte dann noch was von „da machen wir einen dringenden Fall draus“ – ist das was Formales, dass sie in bestimmten Fällen eine teurere Marke abgeben dürfen? Zuzahlung war für mich bei beiden 5 €, also keine Aufzahlung.
    Würde mich freuen, wenn du mir das etwas erklären kannst^^

    • Da wird es kompliziert(er), und da werde ich mir den Unmut vieler Kollegen aufhucken, wenn ich das ganz genau erkläre und auseinanderklamüser, was die Apotheke machen „darf“, obwohl es die Kasse überhaupt nicht gerne sieht, weil dann plötzlich alle Patienten sich auf Klausel X und Ausnahme Y berufen, obwohl die eigentlich gar nicht zutrifft.

      (Das ist wie mit der damaligen Radioempfehlung: „Dann sagen Sie der Kasse halt, dass Sie Urlaub in Bayern machen werden, denn DANN bezahlt die den FSME-Impfstoff!“ Ergebnis war, dass jeder die Impfung haben wollte, der sie gar nicht brauchte – und die sie wirklich brauchten und auch selbst bezahlen wollten bekamen keine mehr – weil ausverkauft.)

      So viel sei gesagt: Wenn eine „wirklich dringliche Belieferung“ anliegt, kann ich Ermessensspielräume benutzen, die ich der Kasse dann mit Extra-Bedruckung und handschriftlichen Erklärungen (mindestens 100 Wörter! 😉 ) mitteilen darf. Ich vermute, dass Deine Apothekerin das genau so gemacht hat – und so sie das nicht mengenmäßig übertreibt, sollte ihr kein Ungemach deswegen drohen… Insofern sei unbesorgt.

      • Danke 😉
        Offenbar hat es seine Vorteile, wenn man eine Stammapotheke hat, die sich noch dazu 2 Stockwerke unter dem Rezept ausstellenden Arzt befindet. Subjektiv war das Medikament für mich dringlich, auch wenn ich ohne sicher nicht in der Nacht gestorben wäre… normalerweise achte ich auch drauf, nicht erst am letzten Tag für Nachschub zu sorgen, aber dieses Mal ist es mir halt erst Samstag Abend aufgefallen – und bei dem Medikament hatte ich auch noch nie das Problem, dass es bestellt werden musste.
        Wobei ich durchaus Verständnis dafür habe, dass eine Apotheke nicht jedes Medikament in jeder Dosierung von jeder Firma da hat.
        Wobei das absurde in diesem Fall ja ist, dass es sich um ganz 4 Cent gehandelt hat – die hätte ich glatt bezahlt, wenn sich die Apotheke dafür die Bürokratie hätte sparen können.
        Das mit FSME-Impfung habe ich noch nie gehört, aber ich höre auch kaum Radio und habe bis vor einem halben Jahr in einem „Hochrisikogebiet“ gewohnt und dachte (vermutlich deshalb) immer, dass die immer gezahlt wird. Gegen FSME geimpft bin ich trotzdem nicht. Nachdem ich bei der letzten Impfung (Tetanus etc) umgekippt bin, ist die Motivation auch nicht gerade gestiegen, zumal ich eh nicht sicher bin, ob ich sie wirklich so dringend brauche. Auch im „Hochrisikogebiet“ ist das Risiko ja schlussendlich recht gering.

  2. irgendwie bin ich grad mal ganz froh, dass wir Augenoptiker aus dem ganzen Kassengedöns weitestgehend raus sind.. Klar, man hat noch (Kassen)Rezepte für alle unter 18 oder eben mit spezifischen Augenproblemen, aber das ist nicht mehr die Regel.. Denn man konnte ziemlich sicher sein, dass von 100 eingereichten Rezepten mindestens 20 zurückkamen, weil bspw. hinten bei der Unterschrift des Kunden der Vermerk gefehlt hat, ob er Kunststoffgläser (wie umseitig verordnet) oder Glas bekommen hat. Sind zwar verschiedene und auch entsprechend aufgeführte Positionsnummern, aber man kann ja mal motzen. Und spart sich einen nicht ganz geringen Betrag (auf die Optikerschaft gerechnet) für eine Monate spätere Zahlung auf. Vielleicht. Eventuell.
    Achja.. die AOK möchte auch immer bei einer Erstversorgung ein augenärztliches Rezept haben. Selbst wenn derjenige im übernächsten Monat 18 wird und das voraussichtlich die erste und einzige Brille sein wird, wo die Kasse mit Festbeträgen zusteuert.
    Mir persönlich reichen schon die Kostenvoranschläge, die bei bestimmten Sachen eingereicht werden müssen. Muss ich nicht weiter ausführen, oder?

    LG Elawen

  3. Die AOK BW ist doch auch der spezielle Freund des Kinderdoc (beispielsweise „Vorsorgeuntersuchung X wird nur bezahlt, wenn sie beim Hausarzt vorgenommen wird, aber nicht beim eigentlich zuständigen Kinder- und Jugendarzt“)
    Kann man denen nicht per paypal 0,01€-Spenden machen? (ok, das ist zu streichen, weil unsinnig.)

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