Apotheker verärgert über Kassen und Koalition

Nun, wann waren das die Apotheker in den letzten 6 Jahren nicht? Aber wie hier bei Apotheke Adhoc nachzulesen ist, wird den Apothekern durch die Politik mal wieder das Scheitern einer Versorgungsverbesserung für die Patienten vorgeworfen, welches allein durch die Blockadehaltung des GKV-Spitzenverbands verursacht wird. Und das nicht zum ersten Mal. Leider wird das von der Bevölkerung nicht wahrgenommen, denn die „großen Medien“ haben anderes zu berichten, um von den Problemen, die wirklich einen Großteil der Bevölkerung betreffen, abzulenken. Aber wovon rede ich nun?

Schon seit langem, letzthin seit Einführung der Rabattverträge im Jahr 2007, fordern sowohl bestimmte Patientenverbände als auch Apotheker den Ausschluss bestimmter Arzneimittel- bzw. Wirkstoffgruppen vom Austauschzwang der krankenKassen. Das ganze ist keine grundlose Forderung. Bestimmte Wirkstoffe haben eine so genannte „enge therapeutische Breite“, also einen (sehr schmalen) Bereich der Wirkstoffkonzentration im Blut, in dem sie ausreichend wirksam, aber eben noch nicht (allzu dramatisch) giftig sind. Hier wäre als Beispiel z.B. Digitoxin zu nennen. Andere Wirkstoffe müssen sehr individuell auf den einzelnen Patienten eindosiert werden, zum Beispiel Schilddrüsenhormone oder auch bestimmte Gerinnungshemmer. Schon eine Änderung des Mahlgrads des Wirkstoffs kann eine Änderung der Freisetzungsgeschwindigkeit dieser Wirkstoffe bewirken. Nun müssen die Generika – also die preiswerten „Nachbaumedikamente“ – „bioäquivalent“ zu dem ursprünglichen Originalprodukt sein. Dies bedeutet, dass sie in der Freisetzungsrate / -geschwindigkeit bis zu 20% nach oben oder unten vom Originalpräparat abweichen dürfen. Muss man aber ein Generikum (hier mal 20% Abweichung nach oben) gegen ein anderes Generikum (hier mal 20% Abweichung nach unten) aufgrund des Rabattwahnsinnskalküls der krankenKassen austauschen, haben wir schon eine Abweichung von 40%! Mir als Apotheker liegen die fraglichen Bioäquivalenz-Studien der Generika-Hersteller übrigens nicht vor. Macht nichts!, sagt der GKV-Spitzenverband, Hauptsache wir bekommen Geld vom Hersteller zurück! Dummer Weise betrifft das eben nicht nur die 3 oben angesprochenen Wirkstoffe, sondern auch viele andere. Mittel gegen Epilepsie währen hier zu nennen, viele Psychopharmaka, schwerste Schmerzmittel (die unter das BtMG fallen), und noch einige andere mehr.

So sollte also, wie Apotheke Adhoc schon am 29.05.2012 hier berichtet, der Weg für eine prinzipielle Ausnahme von der aut-idem-Regelung mit der letzten AMG-Novelle frei gemachten werden. Und dabei ging es nicht nur um einzelne Arzneimittel bzw. Wirkstoffe, nein, es ging auch um einzelne Anwendungsgebiete. Also hätte man z.B. die Epilepsie als Erkrankung aufnehmen können, und alle Antiepileptika wären miterfasst worden. So weit diese Idee damals gediehen ist, so gut…

Die krankenKassen sahen das natürlich geringfügig anders, wie man in diesem Apotheke AdhocArtikel vom 19.06.2012 nachlesen kann. Schließlich, so argumentierten damals die krankenKassen, hätte die Ärzte ja schon immer die Möglichkeit gehabt, durch setzen des (non-)aut-idem-Kreuzes die Substitution der verordneten Herstellerfirma den Apotheker (und der krankenKasse) zu verbieten – und die Ärzte wären ja die einzige Instanz, die schlauer als die krankenKassen sind das beurteilen könnten. Ich möchte jetzt nicht verallgemeinern und niemanden falsch beschuldigen, (und es gibt genug richtig gute Ärzte, von denen ich glücklicher Weise auch einige kenne,) aber mir ist zumindest ein Arzt bekannt, dem der Unterschied zwischen einer Dispers- und einer Retardtablette nicht klar ist – und der sich verbittet, dass ich ihm das erkläre, denn ich sei ja nur ein unqualifizierter Schubladenschubser Apotheker. Hierzu muss man, so man denn fair argumentieren will, anfügen, dass sowohl die KVen als auch einzelne Ärzte von Seiten der krankenKassen massiv unter aus meiner Sicht ungerechtfertigten Druck gesetzt werden, auf die (non-)aut-idem-Kreuze zu verzichten. (Diesen Fakt kann ich nicht beweisen, da die einzelner Ärzte diese Berichte kaum im Beisein Dritter wiederholen werden, denn dann dürfte ihnen noch größeres Ungemach drohen. Daher ist es eine reine Meinung & Spekulation meinerseits ohne weiteren juristischen Wert.) Auch die Regelung der „pharmazeutischen Bedenken“, die ich als Apotheker (im Einzelfall!) geltend machen „darf“, ist mit Regressandrohungen gespickt, schon wenn die krankenKassen der Vermutung erliegen, die Nutzung dieser „Bedenken“ seien bei mir keine Ausnahme sondern zur Regel verkommen. Um diese Bedenken umzusetzen bedarf ich eben nicht nur der pharmazeutischen Bedenken – welche die krankenKassen jedes Mal auch anzweifeln dürfen und mich dann eben trotzdem retaxieren können – sondern ich muss dann auch noch  romanlange Begründungen auf das Rezept händisch auftragen und zusätzlich Sonderbedruckungen durchführen. Auch das reine Vergessen der Sonderbedruckung bei Einhaltung aller anderen Vorgaben führt zu einem Null-Retax, wie ich aus eigener Erfahrung berichten kann. [1]

Am 25.04.2013, also mehrere Monate nach dem Beschluss der AMG-Novelle, vermeldete Apotheke Adhoc, wie hier nachzulesen ist, dass unsere Politik doch noch „schier wahnsinnig werde“, weil „monatelang einfach nichts zustande gekommen sei“ zwischen krankenKassen und Apotheke(r)n, man aber noch dem Abschluss des „Rahmenvertrags“ abwarte, wo diese Sache ja abschließend geregelt werde(n könne). Außerdem fand Herr Spahn es unverständlich, dass von dieser Kann-Regelung kein Gebrauch gemacht werde, wenn sie doch schon ins Gesetz aufgenommen sei. Wenn man sich die Kommentare unter diesem Beitrag anschaut, dann kann man den Unterton, dass die krankenKassen an einer Einigung betreffend dieser Kann-Regelung, die sie ja nur um Geld aus den Rabattverträgen bringen würde, gar kein Interesse haben, ohne Schwierigkeiten finden. 

Am 30.04.2013 vermeldete Apotheke Adhoc sodann, dass die Verhandlungen zu dieser Liste soweit gescheitert währen. Natürlich haben die Apotheker – namentlich hier federführend der DAV – diese Liste zurückgestellt, als es um einen generellen Null-Retax-Verbot im Rahmenvertrag der krankenKassen mit den Apotheken ging. (Anbei, dieses Null-Retax-Verbot ist offensichtlich nicht griffig und braucht scheinbar deswegen von den krankenKassen nur bedingt beachtet zu werden.) Natürlich wurde damals von Seiten der Apotheken gesagt, man verschiebe diese Anti-Aut-Idem-Liste nach hinten, um überhaupt irgendwann zu einem neuen Rahmenvertrag zu kommen. Und natürlich wurde die Schuld am Scheitern der Liste seitens der Politik irgendwie nur bei den Apothekern gesucht – kein Wort über die Blockadehaltung des Spitzenverbands der GKV…

Am 02.05.2013 legten dann die Apotheken eine (in jedem Einzelfall begründete) Liste vor, wie man bei Apotheke Adhoc hier nachlesen kann. Diese Liste wurde – wen wundert es? – seitens des Spitzenverbands der GKV mit Ablehnung gestraft.

Am 18.06.2013 war es dann genug für unsere Politik, denn es gab immer noch keine verbindliche Liste. Und so wurde, wie man bei Apotheke Adhoc hier nachlesen möge, den Apothekern eine Frist gesetzt, endlich den ganzen Quatsch in Tüten zu stopfen und anschließend den Sack zuzumachen. Moment! Nochmal langsam: Die krankenKassen blockieren durch einfaches „Nö!“, „Nein!“, „Woll´n wir so nicht!“ -Gerede das Zustandekommen einer Einigung, und haben dabei ihren Rohgewinn ihre Rabattverträge ihre Rücklagen nur das Beste für den Versicherten und Patienten im Blick, und die Apotheker legen eine Liste nach der nächsten vor, mit Begründungen und Pipapo, und werden dann via Fristsetzung von der Politik gestraft, nicht genug getan zu haben? Leute, Leute, diese Welt muss ich nicht verstehen, oder?

Aber das ganze ist ja noch nicht abgeschlossen, wir haben die Frist, den 01.08.2013, ja noch lange nicht erreicht. Es sind ja immerhin noch 5 Tage bis zu jenem Stichtag, und David hat Goliath ja auch an einem Nachmittag mit lauen Lüftchen via Steinschleuder aus dem Weg geräumt… Und deswegen ärgert sich die Koalition über Apotheker und Kassen. Aber – so kommt es bei mir an – hauptsächlich die Apotheker. Denn die Lösung wäre ja sooooo einfach. Die Apotheker legen einfach eine Liste vor, auf dem ein einziges Medikament steht. Und zwar am sinnvollsten eines, welches derzeit alleinig auf dem deutschen Markt ist, an sich kaum was kostet, möglichst nie verordnet wird und am besten sowieso nicht lieferbar ist. Und dann könnten alle zufrieden nach Hause gehen. Die krankenKassen, weil sie weiter alle Rabatte bekommen, die sie aufgrund ihrer Marktmachtstellung erpressen heraushandeln können. Die Apotheken, weil sie ja immerhin ein Arzneimittel auf die Liste bekommen haben (und so ihr Gesicht bewahren). Die Politik, weil sie sich brüsten kann, jetzt endlich etwas zum Besseren bewegt zu haben. Und die Patienten, weil… jetzt ja alles klar ist? Na ist ja auch egal.

Ich fasse noch einmal zusammen: Die Politik ist sauer, weil die Apotheken als David einem übermächtigen KrankenKassen-Spitzenverbands-Goliath mit logischen Argumenten keinen Vertrag zu dessen Nachteil anhexen können, den die selbe Politik in den letzten 15 Jahren mit einem Macht- und Einflusspotential ausgestattet hat, welches in Deutschland seinesgleichen sucht. Klar, irgendwer muss ja schuld sein.

Und im Zweifelsfall tritt man halt den, der sowieso am Boden liegt.

————–
[1] Die Geschichte ist etwas komplizierter und komplexer, und parallel wurde ich von fraglichem Patienten bewußt getäuscht, wie sich bei den „Nachforschungen“ zur Abwehr des Ablehnungsschreibens der krankenKasse gegen meinen Einspruch gegen den Null-Retax zeigte. Ich möchte sie aber an dieser Stelle nicht komplett berichten.

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2 Gedanken zu „Apotheker verärgert über Kassen und Koalition

  1. So weit ich weiss ist das mit der Bioäquivalenz so einfach nicht. Es ist viel schlimmer.

    Als bioäquivalent gelten zwei Produkte, wenn in einem 90%-Konfidenzintervall die Messungen der Bioverfügbarkeit für Produkt B (dem Generikum) nicht unter 80% und nicht über 125% von Produkt A (dem Produkt des Erstanbieters) liegen.

    Das Intervall ist also an sich 45 Prozentpunkte groß, gemessen am Original. Tauscht man im Zuge neu verhandelter Verträge zwei Generika gegeneinander aus, wobei das bisher verschriebene und erhaltene Produkt bei 80% der Bioverfügbarkeit des Originalprodukts, das neue abzugebende bei 125% liegt, ergibt sich durch die Umstellung eine Veränderung der Bioverfügbarkeit auf 156% dessen, was der Patient vor der letzten Rabattschlacht einnahm.

    Einhundertsechsundfünfzig.

    Und da das Konfidenzintervall zudem indiziert, dass bei den Vergleichen die Bioverfügbarkeit des Substituts nur in neun von zehn Fällen im verlangten Intervall [80 .. 125] vermutet wird, sind diese prinzipiell schon erschütternden Grenzen auch noch unzuverlässig (selbst eine zweifache Standardabweichung würde nur halb so viele „Ausreißer“ zulassen, von 3σ und 99,7% gar nicht zu reden).

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