Dihydroergotamin – und wieder ein Wirkstoff „futsch“…

An passender Stelle berichtete ich über das „Dahinscheiden“ von Tetrazepam als Wirkstoff aus für mich kaum nachvollziehbaren Gründen. Den Einwand, dass es sich um eine Stufe des Stufenplanverfahrens handeln würde, die dann 2 jahre später nochmals überprüft würde, lehnte ich unter dem Hinweis ab, dass aufgrund der nicht vorhandenen „neuen“ Daten – die ja aufgrund des Aufhebens der Zulassung zumindest in der EU gar nicht generiert werden können – auch keine neue oder gar andere Einschätzung der Nutzen-Risiko-Bewertung des Wirkstoffes möglich sei.

So, nun hat es den nächsten Wirkstoff erwischt. Dihydroergotamin. Warum die Argumentation zwar durchaus schlüssig ist, ich dieses Vorgehen aber trotzem für kompletten Schwachsinn halte, möchte ich hier erläutern. Aber wie immer muss ich dazu erst einmal weit ausholen…

Die Geschichte des Dihydroergotamin beginnt im Prinzip mit der Veränderung des „Homo sapiens“ vom Jäger&Sammler zum Ackerbauer&Viehzüchter. Mit dem „bewußten Anbau“ von Süßgräsern als Kornproduzenten kamen die Menschen automatisch mit Mutterkorn, einem parasitär lebenden Pilz, in Kontakt. Dieser produziert unter anderem die größtenteils toxischen Mutterkornalkaloide, deren Bestandteil Ergotamin als Leitsubstanz gilt.

Nun sieht ein Mutterkorn nicht besonders lecker aus [1], und ich vermute, jeder würde es eigentlich freiwillig aussortieren, wenn er die Körner selbst verarbeitet. Weiterhin wurde in der Antike eher Weizen angebaut, in dem Mutterkorn weit weniger auftritt. Dann ergab sich jedoch mit dem Mittelalter eine schwere Aufspaltung zwischen den (frohnabhängigen) Bauern und den (meist urbanen) Bürgern sowie dem frohnzins-pflichtigem Adel – sowie eine Produktionsumstellung zu Roggen, zu dem der Mutterkornpilz weit affiner ist. Und jedes gelieferte Korn zählte für die Abrechnung. Auch entwickelten sich Gewerke wie Müller und Bäcker weiter, so dass viele Verbraucher immer weniger selbst „zu sehen“ bekamen, was in seinen mehlhaltigen Lebensmitteln so verarbeitet wurde [2]. Obwohl der Zusammenhand zwischen dem Ergotismus, auch Antoniusfeuer oder Kribbelkrankheit genannt, ausgelöst durch den Verzehr mutterkorn-mehl-haltiger Lebensmittel, vermutlich schon weit früher erkannt wurde,  wurden gesetzliche Maßnahmen erst Ende des 18. Jahrhunderts eingeführt.

Beim Ergotismus wird eine Minderdurchblutung der Extremitäten durch die vasokonstrikorische („venen-verengende“) Wirkung der Mutterkornalkaloide beobachtet. Diese Minderdurchblutung führt zu einer Nerven- und auch zu einer Gewebeschädigung, welche sich unter anderem durch kribbeln, später auch durch schlechte Wundheilung und in extremer Ausprägung auch durch Nekrose (absterben) von ganzen Extremitätenanteilen (Finger, Zehen usw.) führt. Dabei ist eine Schwierigkeit, dass schon sehr kleine Mengen Wirkstoff einen starke Wirkung entfalten.

Nun hat(te) Dihydroergotamin einige spannende Wirkungen: Sie führt zu einer Konstriktion der glatten Gefäßmuskulatur der venösen Kapazitätsgefäße. Weiterhin wirkt Dijydroergotamin tonisierend auf die Gefäßmuskulatur, erhöht das Schlag- und Minutenvolumen, senkt eine erhöhte Pulsfrequenz und verbessert den venösen Rückfluss. Dies führt zu einer Steigerung des systolischen und mittleren Blutdrucks. Und zusätzlich ist Dihydroergotamin ein Agonist an Serotonin-(5-HT1D-)Rezeptoren und wirkt deshalb prophylaktisch bei Migräne. So weit, so sinnvoll.

Die Migräneprophylaxe ist schon seit lagem als Indikation gestrichen worden, da der langanhaltende Einsatz von Dihydroergotamin eben zu Durchblutungsstörungen und daraus resultierend durchaus zu körperlichen Schäden führt.

Nun wurde aber auch noch die Hypotonie als Indikation gestrichen. Was die betroffenen (wenigen) Patienten recht alternativlos im Raum stehen läßt. Führen wir uns vor Augen: Im Jahr 2012 wurden etwa 40.000 Packungen deutschlandweit verordnet. Wenn jeder Patient 4 Packungen im Jahr erhalten hat, haben wir damit 10.000 Patienten deutschlandweit (oder ca. 0,01% der deutschen Bevölkerung). Die Nebenwirkungen von Dihydroergotamin sind bekannt, gut dokumentiert, und die Überwachung der Patienten fältt (bzw. fiel) den behandelnden Ärzten aufgrund des Verbrauchs des verschreibungspflichtigen Arzneimittels nicht schwer. Die allermeisten Hypotonie-Patienten kannten (bzw. kennen) die Nebenwirkung des Ergotismus gut genug aus Schulungen, um das Medikament nicht zu missbrauchen. Und genau diesen Patienten nimmt man aus „Vorsorge“ das Mittel, welches sie nach Bedarf verwendet durch den Tag ohne hypotone Entgleisung bringt.

Die Behandlungsalternative Etilefrin wird übrigens nicht von den gesetzlichen Kranken Kassen bezahlt. Des weiteren gibt es durchaus Gegenanzeigen, bei denen sich Etilefrin und Dihydroergotamin nicht überschneiden. Hier sei z.B. mal das Engwinkelglaukom genannt, aber es gibt noch mehr Nicht-Übereinstimmungen.

Und so wurde – wieder einmal – ein Arzneistoff dem Patienten als Behandlungsoption weggenommen. Ohne ausreichenden Grund, wie ich meine. Nun, frühestens im Februar 2015 folgt dann eine Neubewertung des Wirkstoffes mittels der zwischendurch neu gewonnenen Daten [3]. Und wie unschwer zu erkennen ist, gehe ich davon aus, dass Dihydroergotamin keine Neuzulassung bekommen wird. Warum? Zu teure neue Zulassungsverfahren. (Eine der zwei deutschen Hersteller hat die Produktion schon vor mehr als 2 Jahren – vermutlich aufgrund des geringen Umsatzes – eingestellt.) Keine neuen Daten. (Woher auch?)

C´est la vie, Dihydroergotamin! Es war schön, Dich kennengelernt zu haben…

———————
[1] Ich muss an dieser Stelle leider ein Bild schuldig bleiben und auf die Wiki-Einträge verweisen, da ich es in den letzten 2 Jahren versiebt habe, ein Foto auf dem nahegelegenen Bio-Acker zu schießen. Nicht, dass da keine Mutterkörner wachsen würden, ich habe die Foto-Session nur immer solange hinausgeschoben, bis der Acker abgeerntet war… 
[2] Ein Problem, welches mir aus heutiger Zeit nicht unbekannt erscheint.
[3] Diese stammen dann wahrscheinlich aus frischen Metaanalysen der Studien von 1970, oder aus Patientendaten aus Südamerika. Oder so.

Advertisements

17 Gedanken zu „Dihydroergotamin – und wieder ein Wirkstoff „futsch“…

  1. Bei uns gab es vor Jahren Tonopan mit der alten Formel mit Dihydroergotamin – das war für manche das einzige (freiverkäufliche) das gegen Migräne geholfen hat. Dem wird heute noch nachgetrauert. Es gibt NIX vergleichbares mehr.

    • Naja, in der Zwischenzeit gibt es einige freiverkäufliche Triptane (in D). Dihydroergotamin im Freiverkauf würde ich auch nicht haben / verkaufen wollen, da es regelmäßig zur „Prophylaxe“ von Migräneanfällen genommen wurde – und zwar dauerhaft und ständig und damit mißbräuchlich (selbst unter der Verschreibungspflicht). Das führte tatsächlich zu nachweislichen Fällen von Ergotamismus. Ich selber hatte zu Anfang meiner Berufslaufbahn das zweifelhafte Vergnügen, einer Patientin, die ca. 30 Jahre lang täglich „Migrätan“-Zäpfchen (Ergotamintartrat, Propyphenazon, Coffein, Crotylbarbital, Propylgallat; gemäß Packungsbeilage NICHT geeignet zur MigränePROPHYLAXE!) eben zur Migräneprophylaxe benutzt hatte und sich aufregte über a) den Rückruf des AM; b) ihre ständige Migräne; c) nichts mehr zur Migräneprophylaxe zu haben; d) ihre seit Jahren nicht mehr fühlbaren Finger & Zehen. Ihre ständige Migräne dürfte ein propyphenazon-induzierter Analgetika-Kopfschmerz gewesen sein, und bei Fingern und Zehen hatte das Ergotamin ganze Arbeit geleistet über die Jahre…

      Schon einmal über „Petasites Petadolex Kapseln“ nachgedacht? Zugegeben, die Herstellerfirma hat sich mit den deutschen Aufsichtsbehörden überworfen, aber wenn es ein Arzt aufs (Privat)Rezept schreibt, darf ich es immer noch nach AMG §73.3 importieren… Manche Patienten meinten davon zu profitieren…

      • keine freiverkäuflichen Triptane in der Schweiz. Alles rezeptpflichtig.
        Deine Patientin … die hat sich ja ein hübsches Problem zusammengeschustert.
        Das mit den Pertasites Kapseln muss ich mal anschauen.

      • Musst Du Deine Patienten vielleicht über die Grenze schicken nach D für die Triptane… Naratriptan & Almotriptan gibs in Kleinmengen in D ohne Rezept. *duck&cover fürs Patienten abspenstig machen*

      • NIX Vergleichbares ist richtig! Triptane sind für den A… – zumindest bei mir.

        Ich selber habe Migräne seit meiner frühen Kindheit – glücklicherweise nicht sehr stark (meistens nur eine Aura und danach starke Übelkeit aber nur wenig Kopfschmerzen). Ich habe jahrelang Tonopan mit Dihydroergotamin dagegen genommen; jedoch nur wenige Tabletten jährlich. Dann nach dem Rückzug des Präparates noch selber Kapseln davon gemacht… Nun geht das wohl auch nicht mehr. 😦
        Mein Kopfschmerz-Spezialist (Neurologe) hatte mir von Dihydroergotamin und Paracetamol (die einzigen Wirkstoffe, die etwas bringen – NSAID bringen gar nichts) abgeraten. Auf seinen Rat hin habe ich dann 3 verschiedene Triptane jeweils in verschiedenen galenischen Formen von der Schmelztablette bis zur Spritze ausprobiert. Das war eine Katastrophe! Die Nebenwirkungen der Triptane waren schlimmer als die Migräne selber – und hielten auch noch länger an..!
        Jetzt bleibt mir wohl nur noch Paracetamol. Oder Alternativen wie Espresso mit Zitrone oder einen kalten Waschlappen und 3 Stunden herumwälzen im dunklen Zimmer… Ich trauere dem Tonopan von früher immer noch hinterher! 😦

        Zu dem Pestwurz-Präparat (Petasites Petadolex Kapseln): Ich nehme regelmässig Tesalin N (von Zeller) ein – gegen Heuschnupfen ein super Mittel! Ist jedoch rezeptpflichtig. Entwickelt wurde das Pestwurzextrakt-Medikament als Migräne-Mittel; dabei kam heraus, dass es sehr gut gegen die Symptome von Heuschnupfen hilft.
        Während der Heuschnupfen-Saison habe ich nie Migräne… 😉 Es funktioniert! 😀

      • Ich kenne mehrere Patienten, die mit (freiverkäuflichen) Triptanen (leidlich) glücklich sind. Eine Voraussetzung, dass ich Triptane ohen Rezept verkaufe, ist allerdings, dass diejenige Person schon mal mit der Migräne in ärztlicher Behandlung war. Es war erstaunlich, wie viele Menschen damals „Dolotriptan“ als das „neue Kopfschmerzmittel“ haben wollten, die definitiv nie eine (echte) Migräne hatten, bloß weil sie die Werbung komplett missverstanden.

        Natürlich sind Triptane kein „Allheilmittel“, und natürlich sind sie auch nicht nebenwirkungsfrei und werden von unterschiedlichen Menschen unterschiedlich gut vertragen. Und auch der Preis der Triptan-Packungen, auch der freiverkäuflichen, ist schon mal „abschreckend“…

  2. wie ist das eigentlich – dürftest Du eine Rezeptur herstellen, wenn der Arzt XYX mg von Dihydroergotamin aufschreibt?

    Anderer Fall: Der Arzt meint, 5 mg Fertigarznei X sind zu wenig – 10 mg X sind zu viel. Kannst/darfst Du eine Mischung mit 7 mg herstellen, die sich ein Arzt „einbildet“?

    • Beim Dihydroergotamin ist die Rezeptur fraglich, da ich keine zugelassene Indikation mehr kenne. Also dürfte die Rezeptur unter „bedenklich“ laufen. Aber da rätzelrate ich gerade.

      Die 7mg eines in höherer Dosierung zugelassenen Wirkstoffes sind kein Problem. Ginge als Pulver oder Kapsel. Für 20St. lohnt es sich nicht, die Spindelpresse einzurichten. Aber wahrscheinlich kommt es den Arzt budgettechnisch billiger, das FAM zu vierteln und dann mit 1x 3/4 zu dosieren, was 7,5mg wären… Retardierungen bzw. magensaftresistente Überzüge bekomme ich so ohne Weiteres auch nicht gebacken.

  3. Ich habe selbst einmal Effortil-Tropfen (Etilefrin) nehmen müssen, so weit ich mich erinnere ist das ein relativ günstiges Mittel (in Ö), ist das in Deutschland anders?

    • Naja, geht so mit der Günstigkeit. Es ist halt ein Unterscheid, ob man auf 100ml ca. 24€ selbst bezahlt, weil die KrankenKassen nichts übernehmen, oder ob man 5€ dazubehalt (und die anderen 18,50€ die KrankenKassen).

      Außerdem ist es eben, wie ich schon geschrieben habe, die Liste der Kontraindikationen stark abweichgend zwischen den beiden Produkten. Und Effortil (Etilefrin) ist deswegen eben nicht für jeden Patienten gleich gut geeignet…

  4. Seit Dihydergot plus mit Inhaltsstoff Etilifrin undnDihydroergotamin nicht mehr gibt, ist die orthostatische Hypotonie täglich mit Ohnmacht da. Nur in dieser Kombination war das Leben zu ertragen

    • „Tonopan“ soll es noch in Spanien geben. Allerdings ist (zumindest nach deutschen Recht) der gewerbliche Einzelimport von Arzneimitteln (in D nach §73.3 AMG), welche (in Deutschland) die Zulassung aufgrund einer behördlichen Anordnung verloren haben, nicht gestattet.

      Insofern könnte man nur einen Spanien-Urlaub planen. Und da angeblich viele spanische Apotheken das mit der Verschreibungspflicht sowieso nicht so eng sehen… Nur bei der Rückkehr nicht vom Zoll erwischen lassen – mehr ein ein maximaler 3-Monats-Bedarf gilt ohne weitere Belege als gewerblich. Und das ist bei Arzneimitteln dann nicht ganz ohne Probleme…

  5. Danke für den sehr interessanten Artikel, auch wenn das schon ein paar Jährchen zurückliegt.
    Vor allem danke ich dir dafür, mich dazu gebracht zu haben, mir endlich mal Mutterkorn anzugucken. Ich wusste was es ist, aber ich bin nie auf die Idee gekommen, mal zu googlen wie es eigentlich aussieht. Hast Recht, das würde ich auch aussortieren, selbst wenn ich nicht wüsste was das ist. xD

    • Das mit dem aussortieren ist auch eine Frage des Wissens und des Hungers. Wirklich lebensgefährdender Hunger verschiebt da einige Hemmschwellen, denke ich.

      Aber Danke für das Kompliment zum Artikel.

Knick hier Deine Gedanken (Mit Nutzung der Kommentarfunktion erklären Sie sich damit einverstanden, dass alle eingegebenen Daten und Ihre IP-Adresse nur zum Zweck der Spam-Vermeidung durch das Programm Akismet in den USA überprüft und gespeichert werden.):

Trage deine Daten unten ein oder klicke ein Icon um dich einzuloggen:

WordPress.com-Logo

Du kommentierst mit Deinem WordPress.com-Konto. Abmelden / Ändern )

Twitter-Bild

Du kommentierst mit Deinem Twitter-Konto. Abmelden / Ändern )

Facebook-Foto

Du kommentierst mit Deinem Facebook-Konto. Abmelden / Ändern )

Google+ Foto

Du kommentierst mit Deinem Google+-Konto. Abmelden / Ändern )

Verbinde mit %s